LA TERAPIA INFILTRATIVA CON ACIDO IALURONICO : TRA MITO E REALTA’

LA TERAPIA INFILTRATIVA CON ACIDO IALURONICO : TRA MITO E REALTA’
Storia ed evoluzione della terapia infiltrativa con acido ialuronico 

La storia dell'acido ialuronico inizia nel 1934, quando il biochimico Karl Meyer e il suo assistente John W. Palmer, nei laboratori della Columbia University di New York, isolano per la prima volta la molecola, all'interno dell'umor vitreo bovino. I due ricercatori battezzano la sostanza Hyaluronic Acid, dall'unione delle parole Hyalos, che in greco antico significa vitreo, e Uronic Acid (Acido Uronico).
L'era “moderna” di questa molecola e la sua applicazione in campo medico si apre quando, negli anni ‘60, gli scienziati Balazs e Delinger ne scoprono la presenza anche in diversi altri tessuti del corpo umano. Da allora la ricerca scientifica inizia a comprenderne il ruolo fondamentale nel metabolismo cellulare e nei processi fisiologici di riparazione dei tessuti. In quegli anni iniziano le prime applicazioni cliniche in campo umano per la cura delle lesioni cutanee e, successivamente, negli anni '80 la sostanza iniettata direttamente nelle cavità articolari si rivela efficace anche per il trattamento dell'osteoartrosi.
L'acido ialuronico è infatti, una sostanza naturalmente presente nel corpo umano dove svolge importanti funzioni. Il fatto che la sua struttura sia conservata lungo tutta la catena evolutiva testimonia la sua fondamentale importanza biologica nel corso dell'evoluzione. L’acido ialuronico presente nei tessuti viene continuamente metabolizzato ed eliminato, pertanto è imperativo che l'organismo continui a sintetizzarne di nuovo per rimpiazzare quello metabolizzato. Durante il fisiologico processo di invecchiamento, o in presenza di particolari condizioni patologiche, la produzione di acido ialuronico tende a diminuire, favorendo così la comparsa di fenomeni collegati, ad esempio, l'insorgenza di problemi alle articolazioni, come accade con il processo osteoartrosico.
Dagli anni ’80 ad oggi l’evoluzione tecnologica dell’industria farmacologica ha prodotto una  variegata ed ampia classe di prodotti: alcuni di questi prodotto hanno solo denominazione commerciale diversa altri invece hanno invece caratteristiche biochimiche e fisiche diverse e questo può generare una discreta confusione nel Paziente . Se infatti, da un lato il Medico può oggi operare la scelta dell’acido ialuronico da infiltrare, scegliendo tra una vasta gamma di prodotti con caratteristiche diverse,  il Paziente stesso  può trovarsi disorientato di fronte ad un offerta commerciale così ampia e varigata .
I prodotti a base acido ialuronico quindi oggi, rappresentano una vasta ed eterogenea gamma ricca di marchi e prodotti anche molto diversi tra loro. L’acido ialuronico rappresenta un componente fondamentale del liquido sinoviale, responsabile della lubrificazione e protezione di tutte le superfici articolari e dell’ammortizzamento degli stress meccanici tra i capi articolari. A livello della cartilagine articolare, inoltre, l’acido ialuronico garantisce l’aggregazione dei proteoglicani, fondamentali a mantenere integra la struttura della cartilagine e la sua capacità di resistenza alle sollecitazioni meccaniche. In corso di patologia osteoartrosica, l’articolazione perde le fisiologiche proprietà visco-elastiche in quanto l’acido ialuronico contenuto all’interno del liquido sinoviale si riduce sia in termini di concentrazione che di peso molecolare. A seguito di ciò il liquido sinoviale perde il suo ruolo di protezione dagli stress meccanici. In questi casi iniettare acido ialuronico esogeno nello spazio intra-articolare ha l’obiettivo di ripristinare le proprietà viscoelastiche perse e indurre una normalizzazione del metabolismo dell’acido ialuronico. Si ritiene che il beneficio possa derivare da un’azione multifattoriale di ripristino di un ambiente articolare più fisiologico che, da un punto di vista clinico, si traduce in un miglioramento della sintomatologia dolorosa e della funzionalità articolare.
Proprio perché affollata ed eterogenea, all’interno degli acidi ialuronici disponibili sul mercato, possiamo fare una prima distinzione tra quelli cross-linkati e quelli lineari (ovvero non cross-linkati). I lineari, sono stati i primi ad essere utilizzati e commercializzati e sono costituiti da catene lineari di Acido Ialuronico immodificate. Queste molecole, cioè, una volta estratte dalle creste di gallo o dalle colture batteriche, si ritrovano tal quali nel prodotto finito. Tra questi prodotti possiamo identificare 2 sottogruppi: quelli con PM compreso fra 0,5 e 1,2 MDa e che prevedono in linea generale 5 infiltrazioni per ciclo terapeutico e quelli con PM compreso fra 1,3 e 3,6 MDa che prevedono in linea generale 3 infiltrazioni per ciclo terapeutico. L’effetto principale di questo tipo di prodotti è la viscoinduzione. Con questo termine si intende la capacità della molecola di attraversare la membrana sinoviale, e ripristinare il metabolismo delle cellule sinoviali con normalizzazione della biosintesi dell’acido ialuronico endogeno da parte dei sinoviociti nonché di stimolazione per la produzione di acido ialuronico endogeno. 
Gli Acidi Ialuronici cross-linkati, invece, sono più recenti e sono caratterizzati dalla creazione, nella fase produttiva, di legami crociati (crosslink appunto) tra più molecole di Acido Ialuronico lineare. Questi legami crociati sono, cioè, ponti trasversali che uniscono insieme più catene con l’obiettivo di creare macromolecole di Acido Ialuronico aventi maggiore dimensione, Peso Molecolare più alto, e, di conseguenza, una maggiore densità e permanenza nell’articolazione. L’attività dell’acido ialuronico cross-linkato si esplica essenzialmente attraverso la viscosupplementazione, che si traduce a sua volta in vari effetti complementari: ripristino delle proprietà viscoelastiche del liquido sinoviale, recupero dell’omeostasi ambientale dell’articolazione, ripristino della funzionalità articolare. 
Questa distinzione non vuole essere un confronto sulla validità o l’efficacia tra i vari prodotti presenti in commercio, ma più semplicemente un modo per fare chiarezza all’interno di una categoria molto eterogenea di presidi .
Si comprende quindi come non esista ad oggi un Acido ialuronico “migliore”, nè vi è una correlazione diretta ed  obbligatoria  tra il costo del prodotto o il numero di infiltrazioni ed il risultato atteso o ottenuto ; la scelta quindi non può prescindere da un attenta valutazione clinica che deve sempre precedere la terapia infiltrativa e che deve analizzare i sintomi del Paziente e l’obiettività dell’articolazione dolente nonché le richieste funzionali del Paziente . 
Una volta scelto il tipo di acido ialuronico è altrettanto importante che l’infiltrazione venga eseguita elusivamente da un medico in ambienti ambulatoriali idonei e rispettando i criteri di asepsi. Infatti anche la terapia infiltrativa può avere delle complicanze gravi come l’artrite settica (l’infezione dell’articolazione infiltrata ). Fortunatamente si tratta di percentuali bassissime inferiori all 1% se l’infiltrazione viene praticata con un accurata disinfezione della cute ed adoperando tutte le attenzioni previste nelle  dalle tecniche 
Per alcune articolazione , tra cui l’anca , è indicato eseguire le infiltrazioni con un supporto ecografico ; oggi questa prassi è abbastanza frequente. L’ecografia permette di individuare  con precisione l’articolazione dell’anca che per ragioni anatomiche e meno esposta e palpabile rispetto ad altre; si può cosi definire  il punto preciso per entrare con l’ago nell’articolazione ed eventualmente seguire lo stesso con l’ecografo  in modo da esser certi che l’acido ialuronico venga iniettato correttamente in sede articolare dove può esplicare le sue funzioni per il miglioramento dell’articolazione . 
Possiamo affermare quindi, che la terapia con infiltrazioni a base di acido ialuronico  nel ginocchio e nell’anca sono trattamenti sicuri ed efficaci,  capaci di ridurre i sintomi e, molto probabilmente, anche la progressione della malattia. Le infiltrazioni intra-articolari possono essere eseguite in sicurezza presso gli ambulatori pubblici o privati e gli ospedali. Spetta alla capacità del clinico giovarsi della terapia infiltrativa intra-articolare all’interno del management del paziente artrosico che, usualmente, è affetto da varie altre patologie e e assume diverse terapie sistemiche. La terapia intra-articolare non deve essere sapientemente usata per offrire benefici ai pazienti . 
Tuttavia nel tempo i buoni risultati ottenuti da molti Pazienti con questo tipo di terapie hanno alimentato talvolta false aspettative . Infatti  se la terapia infiltrativa con acido ialuronico associata ad un programma riabilitativo personalizzato può essere efficace negli stati artrosi lievi e moderati non può essere inteso come panacea assoluta. L’artrosi è una patologia degenerativa che nel tempo compromette la struttura ossea, legamentosa e muscolare delle articolazioni; danni cartilaginei e e dell’osso vicino alla cartilagine, instabilità, deformità sono tutti aspetti della patologia artrosica dove l’acido ialuronico , qualsiasi esso sia,  non può ripristinare ne correggere. Fortunatamente oggi per i casi che presentano già una compromissione dell’articolazione vi sono delle opzioni chirurgiche che possono ripristinare la funzionalità dell’articolazione con un buon grado di soddisfazione del Paziente .
La terapia infiltrativa è un’opzione di trattamento che sta sempre più prendendo spazio. La ricerca di nuove opzioni terapeutiche però continua. In prospettiva, tra le strade più promettenti va citato l’impiego di cellule staminali, anche se la sperimentazione deve ancora chiarire molti aspetti complessi quali: la sorgente da utilizzare, il metodo di isolamento e di trasferimento nell’articolazione. Un’altra opzione in sperimentazione è offerta dalla lubricina, proteina in grado di ridurre l’usura della cartilagine (tribosupplementazione) che recenti studi suggeriscono sia specificamente indicata nell’artrosi post-traumatica. 

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